ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ - หน้า 3
สรุปข้อมูลลงทะเบียนล่วงหน้า
ข้อมูลผู้ป่วย
ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย
*
วันเกิด
*
สัญชาติ
*
สถานะ
*
อาชีพ
*
โทรศัพท์
*
ที่อยู่ปัจจุบัน
*
อีเมล
*
ประวัติการแพ้ยา/อาหาร
*
บุคคลที่อนุญาตให้โรงพยาบาลติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
บุคคลที่อนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลประวัติการรักษา
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีที่ติดต่อผู้ป่วยไม่ได้
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*
ชื่อ-นามสกุล
*
ความสัมพันธ์
*
โทรศัพท์
*