ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ - หน้า 2
บุคคลที่อนุญาตให้โรงพยาบาลติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน เป็นบุคคลในครอบครัว
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
บุคคลที่อนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลประวัติการรักษา
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีที่ติดต่อผู้ป่วยไม่ได้
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์