ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ถูกต้อง และเป็นความจริง เพื่อประโยชน์ในการให้บริการทางการแพทย์ที่เหมาะสม ข้อมูลที่ท่านให้จะถูกใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการลงทะเบียนเข้ารับบริการเท่านั้น และจะได้รับการเก็บรักษาอย่างปลอดภัยตามมาตรฐานของโรงพยาบาล
คำนำหน้านาม
ชื่อ
นามสกุล
วันเกิด
สัญชาติ
สถานะ
อาชีพ
โทรศัพท์
ที่อยู่ปัจจุบัน
อีเมล
กรุณาป้อนอีเมลให้ถูกต้อง
ประวัติการแพ้ยา/อาหาร
บุคคลที่อนุญาตให้โรงพยาบาลติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน เป็นบุคคลในครอบครัว
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
บุคคลที่อนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลประวัติการรักษา
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีที่ติดต่อผู้ป่วยไม่ได้
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
เรียกคืนข้อมูลที่เคยลงทะเบียนเพื่อแก้ไขเพิ่มเติม
ชื่อ
นามสกุล